Сосудосуживающие средства от насморка широко применяются пациентами, часто без назначения врача. Но неумеренное использование этих препаратов может привести к обратному эффекту – усилению насморка и зависимости от лекарств. В статье описываем типы деконгестантов, их комбинации и оптимальные способы применения.
В настоящее время широко применяются капли, аэрозоли и системные сосудосуживающие препараты (также известные как деконгестанты или симпатомиметики) для эффективного лечения острого и хронического насморка.
Симпатомиметики являются одними из самых старых лекарственных препаратов, используемых в медицине. Их история насчитывает более пяти тысяч лет, начиная с древнекитайского препарата Ma Huang, содержащего активный ингредиент эфедрин. Еще одним примером мощного вазоконстриктора является кокаин, который использовался более ста лет назад для анестезии и сужения сосудов слизистой оболочки носа.
Деконгестанты можно разделить на две основные группы: системные и топические. Некоторые из них, такие как фенилэфрин, эпинефрин, эфедрин и другие, могут использоваться как местно (в форме носовых капель и аэрозолей), так и системно. Обычно системные деконгестанты не применяются в отдельности, а используются в составе комбинированных препаратов для лечения простуды.
Кроме того, существуют два препарата для ингаляционного применения: дезоксиэфедрин и пропилгекседрин.
Большинство топических деконгестантов доступны без рецепта, и пациенты могут приобрести их самостоятельно, без консультации врача. Однако неумеренное использование таких препаратов может иметь серьезные последствия. Годовые продажи топических сосудосуживающих препаратов составляют около 600 миллионов упаковок по всему миру.
Фармакологические механизмы действия
Деконгестанты играют существенную роль в регуляции тонуса кровеносных сосудов, особенно в слизистой оболочке носовой полости. Они воздействуют на ткани с интенсивным кровотоком и обилием симпатической иннервации, прежде всего, на слизистую оболочку носа. Естественная активность симпатической нервной системы поддерживает определенный уровень сужения посткапиллярных венул, что оказывает влияние на объем полости носа и проходимость воздушного потока. Во время физической нагрузки активность симпатической нервной системы возрастает, что приводит к дальнейшему сужению кавернозной ткани носовых раковин и увеличению притока воздуха через нос.
Механизм действия деконгестантов на клеточном уровне связан с активацией аденилатциклазы на внутренней поверхности клеточной мембраны. Это приводит к повышению уровня циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) внутри клетки и вхождению ионов кальция. Такой механизм является ключевым для стимуляции адренорецепторов. Деконгестанты относятся к адреномиметикам и преимущественно воздействуют на постсинаптические α-адренорецепторы. В полости носа присутствуют различные типы рецепторов симпатической нервной системы, но их функции и представленность различаются. Например, α2-адренорецепторы регулируют объем сосудистой сети носовых раковин, в то время как β2-адренорецепторы влияют на интенсивность кровотока в слизистой оболочке. В полости носа основную роль в симпатической регуляции играют α2-адренорецепторы, которые преобладают над α1-рецепторами. В отличие от них, β2-адренорецепторы в носовой полости не имеют такого важного значения, как, например, в бронхах.
Таким образом, α2-адренорецепторы являются основной целью для регуляции размера носовых раковин и объема полости носа. Большинство топических деконгестантов относятся к группе селективных α2-адреномиметиков. Системные деконгестанты, в свою очередь, оказывают менее специфическое воздействие, влияя на α1-, α2- и β2-адренорецепторы.
Существует некоторое количество механизмов, посредством которых деконгестанты проявляют свои эффекты. Один из таких механизмов – это прямая стимуляция α-адренорецепторов. Существуют и другие пути косвенного воздействия, включая:
1. Увеличение выделения норадреналина – основного медиатора, отвечающего за передачу импульсов в этих рецепторах.
2. Замедление процесса распада норадреналина, который происходит при участии двух ферментов – моноаминоксидазы и катехол-О-метилтрансферазы.
Эффективность отдельных сосудосуживающих препаратов определяется тремя основными факторами:
• аффинностью к определенным типам рецепторов;
• влиянием на процесс захвата норадреналина рецепторами;
• участием в процессе распада (утилизации) норадреналина.
Различные вазоконстрикторы могут селективно воздействовать на α1- или α2-рецепторы, используя указанные механизмы в разной степени. Например, адреналин способен прямо стимулировать α1-, α2- и даже β-адренорецепторы, эфедрин также оказывает воздействие на все эти рецепторы, но главным образом путем увеличения выработки норадреналина, а кокаин преимущественно ингибирует его утилизацию.
Деконгестанты отличаются по степени и длительности их прямого сосудосуживающего воздействия, а также по побочным эффектам. Экспериментальные исследования, в которых были введены отдельные сосудосуживающие препараты внутриартериально, позволили установить, что в отношении влияния на кровоток в слизистой носа рассматриваемые препараты выстраиваются в следующей последовательности: оксиметазолин > норэпинефрин > фенилэфрин = адреналин. Когда речь идет о воздействии на объем сосудистой сети носовой полости, особенно на размеры носовых раковин, активность оксиметазолина, норэпинефрина и адреналина оказалась примерно одинаковой, и эти препараты оказались более активными, чем фенилэфрин.
Существуют два лекарственных средства, инданазолин и фенилэфрин, которые обладают специфическим действием на α1-адренорецепторы. Фенилэфрин проявляет более мягкое сосудосуживающее действие, преимущественно влияя на «запирательные» дроссельные сосуды, и не вызывает значимого снижения кровотока в слизистой носа. Это означает, что эффект от фенилэфрина проявляется менее интенсивно и имеет кратковременное действие по сравнению с α2-адреномиметиками.
Вероятно, различия в длительности действия обусловлены медленным выведением α2-адреномиметиков из полости носа в результате сужения кровеносных сосудов слизистой носа. Результаты ринометрии показывают, что ксилометазолин снижает сопротивление потоку воздуха в полости носа в течение 8 часов, достигая максимума на 33%, в то время как фенилэфрин оказывает эффект всего на 0,5-2 часа с максимальным снижением носового сопротивления на 17%. Важно отметить, что фенилэфрин, являющийся α1-адреномиметиком, не вызывает значительную тахифилаксию и медикаментозный ринит.
Было проведено сравнение вазоконстрикторного эффекта топического препарата ксилометазолина и системного препарата псевдоэфедрина на здоровых добровольцах и пациентах с синуситом с использованием ринометрии и МРТ. Исследование показало, что ксилометазолин сильнее воздействует на кровоток в раковинах носа по сравнению с псевдоэфедрином. Отметим, что оба препарата практически не влияют на слизистую оболочку околоносовых пазух, действуя преимущественно в полости носа.
Один из важных аспектов оксиметазолина, который является α2-адреномиметиком, заключается в его способности проявлять противовоспалительное и антиоксидантное действие, помимо своего вазоконстрикторного эффекта. Исследования показали, что оксиметазолин способен снижать выработку воспалительных медиаторов, таких как лейкотриены (В4) и 5-липоксигеназа, а также предотвращать оксидативный стресс в альвеолярных макрофагах у собак.
Применение вазоконстрикторов эффективно улучшает дыхание через нос у пациентов с различными видами насморка, независимо от его причины. Они эффективно справляются с аллергическим, инфекционным и вазомоторным ринитом. Контролируемые плацебо исследования показали, что использование деконгестантов в рекомендуемых терапевтических дозах сокращает продолжительность острой формы насморка на треть, с 6 до 4 дней. Краткосрочное применение топических деконгестантов (не более 10 дней) рекомендуется для снятия сильной заложенности носа, особенно при острой форме и обострении хронического ринита, а также для облегчения доставки других препаратов (таких как интраназальные антигистаминные и кортикостероидные аэрозоли). Также вазоконстрикторы часто назначают ситуационно, например, перед авиаперелетами у пациентов с нарушенной функцией среднего уха и околоносовых пазух, чтобы предотвратить баротравму и синусит, а также в комплексном лечении острого среднего отита для восстановления функции слуховой трубы. Однако в настоящее время не проведены метаанализы исследований и рандомизированных клинических испытаний, чтобы установить эффективность топических деконгестантов на барофункцию уха. Кроме того, вазоконстрикторы не оказывают влияния на другие симптомы насморка, такие как чихание, и некоторые исследования на животных показывают, что их применение может даже усилить выделения из носа.
Для проведения обследования пациентов с заболеваниями носа также используются топические деконгестанты. Их применение улучшает осмотр глубоких областей носовой полости, задних отделов носовой перегородки и обнаруживает наличие патологических выделений в среднем и верхнем носовых ходах при подозрении на синусит. Важно отметить, что при эндоскопическом исследовании носа необходимо добавлять сосудосуживающие препараты к раствору местного анестетика. Применение деконгестантов (например, ксилометазолина) является неотъемлемой частью функциональных исследований носового сопротивления, площади поперечного сечения и объема полости носа, таких как риноманометрия и акустическая ринометрия. Эти методы позволяют измерить параметры дыхательных путей и определить возможные нарушения функции носа.
Побочные эффекты
Возможны нежелательные эффекты от применения сосудосуживающих капель, такие, как ухудшение общего состояния, головная боль, сердцебиение и другие. Некоторые исследования предполагают, что долговременное и чрезмерное использование деконгестантов, включая оксиметазолин, может вызвать головную боль, вызванную судорожным сокращением сосудов головного мозга и даже привести к инсульту. Однако, научное подтверждение системных побочных эффектов этих препаратов пока отсутствует, и скорее всего они могут быть связаны с постоянными и выраженными затруднениями носового дыхания, приводящими к медикаментозной зависимости.
Деконгестанты носового применения с длительным действием, такие, как ксилометазолин и оксиметазолин, имеют низкую степень всасывания. Только небольшое количество раствора, введенного в полость носа, абсорбируется через слизистую и попадает в системный кровоток. Исследования с применением радиоактивно меченого оксиметазолина показали, что этот препарат практически не оказывает системного воздействия.
Концентрации этих топических деконгестантов в плазме крови настолько низки, что их обнаружение с помощью современных аналитических методов затруднительно. Однако нафазолин, возможно, обладает значительной системной активностью, хотя информации о его всасывании и концентрации в плазме крови пока нет. Также неизвестно, является ли системное действие нафазолина результатом непосредственного всасывания через слизистую оболочку полости носа или всасывания препарата, проглоченного в желудке.
Современные топические деконгестанты доступны без рецепта и это позволяет пациентам часто использовать их без контроля и систематически. В результате, они могут развить медикаментозную зависимость. Все топические деконгестанты могут вызывать так называемый синдром «рикошета». Предполагается, что α-адреномиметики, когда их используют часто и долго, подавляют эндогенный синтез норадреналина и снижают чувствительность сосудов полости носа к этому нейромедиатору. В результате, уровень α-адренергических рецепторов снижается, даже после прекращения использования препарата и причины, вызвавшей заложенность носа.
Считается, что использование топических сосудосуживающих препаратов свыше двух недель может вызвать выраженный отек носовой полости, назальную гиперреактивность и изменения в гистологическом строении слизистой оболочки, что называется медикаментозным ринитом. Однако это мнение неоднозначно и не всегда подтверждается результатами экспериментальных и клинических исследований.
Последние исследования показывают, что назальные деконгестанты не оказывают негативного влияния на внутриглазное давление. Например, установлено, что пятидневное использование 0,05% аэрозоля оксиметазолина приводит к снижению внутриглазного давления как у пациентов с глаукомой, так и у здоровых людей, и не влияет на состояние сосудов заднего отдела глаза.
Клинический опыт также подтверждает, что краткосрочное использование топических деконгестантов, таких, как оксиметазолин и ксилометазолин, не вызывает значительных функциональных и структурных изменений в слизистой оболочке носа. Несколько исследований показали, что длительное применение назальных деконгестантов не обязательно приводит к серьезным проблемам с сосудистой системой полости носа. Однако некоторые исследования имеют противоречивые результаты.
Например, одно исследование показало, что трехнедельное использование капель ксилометазолина у здоровых людей не вызывает функциональных изменений в полости носа. В другом исследовании, проведенном на добровольцах, ежедневное применение назального спрея оксиметазолина в течение 4 недель также не приводит к значимым различиям в частоте побочных эффектов по сравнению с плацебо. Другие исследования показывают, что у добровольцев, принимавших оксиметазолин ежедневно в течение 4 недель, не развивается медикаментозная зависимость.
Однако некоторые исследования указывают на возможное развитие синдрома тахифилаксии при длительном использовании оксиметазолина у здоровых людей. Этот синдром проявляется ощущением заложенности носа и может быть подтвержден результатами специальных тестов. Важно отметить, что у всех здоровых добровольцев проявления тахифилаксии проходили после прекращения использования препарата.
Таким образом, хотя некоторые исследования указывают на возможные негативные эффекты при длительном использовании назальных деконгестантов, общий клинический опыт и результаты исследований не подтверждают однозначно серьезные последствия для сосудистой системы полости носа или других органов при коротких курсах применения этих препаратов.
Деконгестанты, включая фенилэфрин, широко используются для снятия заложенности носа, вызванной простудой или аллергическим ринитом. Фенилэфрин принадлежит к группе α-адреномиметиков, которые сужают кровеносные сосуды в слизистой оболочке носа, уменьшая отечность и облегчая дыхание.
В отличие от других типичных деконгестантов, фенилэфрин обладает менее выраженным анемизирующим эффектом и не нарушает кровоток в слизистой оболочке носа. Его действие начинается быстро и продолжается примерно 6-7 часов.
Однако, следует отметить, что эти данные относятся к общему эффекту фенилэфрина на здоровых людей. У пациентов с вазомоторным ринитом и назальной гиперреактивностью могут возникать иные реакции. Использование деконгестантов даже на короткий срок может привести к развитию медикаментозного ринита у таких пациентов.
Медикаментозный ринит связан с увеличением объема крови в расширенных сосудах носовых раковин или с отеком интерстициального слоя слизистой оболочки. Предполагается, что первый механизм наблюдается у здоровых людей и является обратимым, в то время как второй механизм тахифилаксии может возникнуть у лиц с назальной гиперреактивностью (вазомоторным ринитом, вегетососудистой дистонией) и привести к стойкой медикаментозной зависимости.
Также стоит учесть, что некоторые деконгестанты могут воздействовать на реснитчатый эпителий слизистой оболочки носа. Некоторые исследования указывают на то, что некоторые деконгестанты могут замедлять частоту биения ресничек, что временно может нарушить их функцию очищения носовых путей от слизи и мусора. Однако эти эффекты обычно являются временными и обратимыми, и реснитчатый эпителий восстанавливает свою нормальную функцию после прекращения применения деконгестантов.
Применение сосудосуживающих препаратов может вызывать нежелательные реакции и даже привести к проблеме медикаментозного насморка. Однако, чтобы избежать этих неприятностей, важно обратить внимание на состав используемого препарата. Свежие исследования указывают на возможную связь между наличием бензалкония хлорида – консерванта и антисептика, добавляемого в некоторые средства для сужения сосудов в носу, и проявлением нежелательных побочных эффектов. Бензалконий хлорид обладает свойством повреждать цилии, что может вызвать раздражение, усиление выделения секрета и замедление очищающей функции слизистой оболочки носа. Пользователи сосудосуживающих препаратов с этим консервантом часто жалуются на более сильное жжение и раздражение в носу, в то время как те, кто использует препараты без него, ощущают значительное снижение этих симптомов. Другие исследования также подтверждают, что растворы с добавлением бензалкония хлорида существенно снижают частоту мигания ресничек на слизистой оболочке носа, в отличие от чистых сосудосуживающих препаратов.
Для предотвращения нежелательных эффектов рекомендуется тщательно выбирать форму препарата. Обычные назальные капли часто сложно правильно дозировать, так как большая часть раствора сразу стекает в горло через заднюю часть носовых ходов.
Также затруднительно дозирование сосудосуживающих капель, которые впрыскиваются в нос из пластикового флакона. В таких случаях возникает риск передозировки препарата и уменьшается его лечебная эффективность. Предпочтительнее использовать дозированные аэрозоли с дозатором. Исследования показывают, что дозированный спрей с помпой значимо лучше увеличивает общий поток воздуха и снижает сопротивление в носу по сравнению с обычным спреем и каплями. Рекомендуется начинать лечение с меньших концентраций препарата, поскольку исследования показывают, что растворы с концентрациями 0,1% и 0,05% имеют примерно одинаковый сосудосуживающий эффект. Также необходимо соблюдать осторожность при использовании сосудосуживающих препаратов при наличии атрофических и субатрофических изменений слизистой оболочки, а также у детей в возрасте до 2 лет, поскольку в этой возрастной группе повышен риск возникновения нежелательных эффектов.
Комбинированные препараты
В настоящее время отсутствуют новые препараты в группе топических деконгестантов, а все существующие были разработаны в середине и второй половине прошлого века. Однако в сфере произошли определенные изменения, связанные главным образом с разработкой новых форм лекарственных средств и их комбинаций. Целью этих инноваций является:
1. Увеличение эффективности лекарственных препаратов в борьбе с симптомами насморка, помимо простого облегчения носового дыхания.
2. Снижение нежелательных местных побочных эффектов.
Обычно первая цель достигается путем сочетания деконгестантов с антигистаминными препаратами, в основном с использованием H1-блокаторов первого поколения. Такие комбинации, как «антазолин + нафазолин» и «диметинден + фенилэфрин» предназначены для лечения аллергического и инфекционного ринита. Они сочетают в себе сосудосуживающий эффект и в некоторой степени влияют на другие симптомы.
Чтобы снизить цитотоксический эффект бензалкония и самих деконгестантов, в растворы добавляют декспантенол или гиалуроновую кислоту, обладающие противовоспалительным и стимулирующим регенерацию свойствами. Предполагается, что именно такие комбинации могут стать основой для создания новых лекарственных средств с менее выраженными побочными эффектами и меньшим риском развития медикаментозного ринита по сравнению с обычными топическими деконгестантами.
Риноксил
В числе препаратов, содержащих, помимо деконгестанта, дополнительные вещества, можно отметить Риноксил – он представлен на рынке Узбекистана компанией NIKA PHARM, и в аптеках можно приобрести препарат без рецепта в разных формах.
В составе Риноксил 0,1% – ксилометазолин и эвкалиптовое масло. Ксилометазолин – это локальное сосудосуживающее средство, устраняет отек и гиперсекрецию слизи в носовых хода, а эвкалиптовое масло оказывает бактерицидный, антивирусный и фунгицидный эффект. Действовать Риноксил начинает через 2 минуты и эффект облегчения носового дыхания сохраняется в течение 8 часов.
Риноксил показан при ряде заболеваний:
• острые респираторные заболевания с насморком;
• острый аллергический ринит;
• поллиноз;
• синусит;
• евстахиит;
• средний отит (для уменьшения отека слизистой носоглотки).
Также препарат назначают при подготовке пациента к диагностическим процедурам в носовых ходах.
Как применять Риноксил
Применять препарат следует по описанию в инструкции и согласно рекомендациям лечащего врача. Перед впрыскиванием флакон нужно подержать в ладони, чтобы согреть содержимое до температуры тела. Перед введением препарата необходимо тщательно прочистить нос. Последнюю аппликацию рекомендуется проводить непосредственно перед сном. Лечение Риноксилом проводят не более 10 дней, Риноксил Формула+ и детские формы препарата – 5-7 дней.
Способ применения зависит от формы препарата, концентрации действующего вещества и возраста пациента:
Риноксил спрей 0,1%: взрослым и детям старше 6 лет – одно впрыскивание в каждый носовой ход до 3 раз в сутки.
Риноксил Формула+ спрей 0,05%: взрослым и детям старше 12 лет – по 2 впрыскивания в каждый носовой ход 2 раза в сутки. Детям от 6 до 12 лет – по 1 впрыскиванию в каждый носовой ход 2 раза в сутки.
Риноксил Кидс спрей 0,025%: детям в возрасте от 2 лет до 6 лет следует назначать по 1 впрыскиванию в каждый носовой ход 2 раза в сутки.
Риноксил Кидс капли 0,025%: детям в возрасте от 1 года до 6 лет следует назначать по 1-2 капли в каждый носовой ход 2 раза в сутки. Перед применением переверните флакон. Закапывайте препарат, запрокинув голову ребенка.
Риноксил Беби капли 0,01%: предназначены для применения в нос детям в возрасте до 1 года. Детям в возрасте до 4 недель жизни назначают по 1 капле Риноксил® Бэби в каждый носовой ход 2 раза в сутки. С 5-й недели жизни и до 1 года назначают по 1-2 капли в каждый носовой ход 2 раза в сутки. Доказана эффективность также и следующей процедуры: в зависимости от возраста 1-2 капли Риноксил® Бэби наносят на вату и протирают каждую ноздрю.
Заключение
Бесконтрольное и пролонгированное применение деконгестантов может привести к нежелательным побочным эффектам и развитию медикаментозной зависимости, известной как реактивный ринит. При длительном использовании деконгестантов сосуды слизистой оболочки носа могут стать более чувствительными к их действию, что приводит к прогрессирующему затруднению дыхания и усилению насморка.
Однако, как упоминалось ранее, новые формы деконгестантов и комбинации препаратов могут помочь нивелировать местные побочные эффекты. Например, комбинированные препараты, содержащие деконгестанты и антигистаминные препараты, могут обеспечить эффективное облегчение симптомов насморка при минимизации побочных эффектов. Дозированное использование и соблюдение рекомендаций врача также важны для предотвращения развития медикаментозной зависимости и минимизации нежелательных эффектов.
